By La Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA) presentó una defensoría colectiva ante la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) para poner límite a los copagos médicos que enfrentan los afiliados al sistema de seguridad social dominicano. La propuesta establece un rango escalonado de RD$500 a RD$1,500 por consulta, y llega en un contexto donde los cobros en centros privados pueden superar los RD$5,000 sin ningún tope regulador vigente.
Los copagos médicos que nadie había limitado
El sistema actual tiene una contradicción que afecta directamente el bolsillo de los afiliados: aunque las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) están obligadas a cubrir RD$750 por honorarios médicos en consultas ambulatorias, y el afiliado solo debería asumir un copago de RD$100, en la práctica muchos centros privados exigen montos adicionales que no tienen ningún límite regulador. Esa brecha es precisamente lo que la DIDA busca cerrar.
Elías Báez, director de la DIDA, explicó que las diferencias en los cobros por consultas especializadas oscilan entre RD$1,000 y RD$5,000, con un promedio de RD$3,000, una carga financiera que considera desproporcionada para los afiliados. La propuesta que su institución llevó ante SISALRIL contempla que el rango de copagos varíe según la complejidad del servicio, la especialidad médica, el tipo de consulta y la localización geográfica del centro médico.
Un detalle que ilustra la magnitud del problema: el copago de RD$100 que figura en la normativa vigente fue fijado en 2007 y no ha sido reajustado desde entonces, a pesar de casi dos décadas de inflación acumulada. La DIDA propone que tanto el copago como el tope máximo se actualicen periódicamente con base en el Índice de Precios al Consumidor (IPC).
Lo que revela la propuesta sobre las consultas de seguimiento
Uno de los puntos más concretos de la defensoría apunta a una práctica extendida que penaliza a los pacientes que regresan al médico con sus resultados en mano. Actualmente, en muchos centros, quien vuelve a consulta para que el especialista interprete sus análisis o estudios diagnósticos paga como si fuera una visita inicial, aunque la atención sea significativamente más breve.
La DIDA propone que los afiliados que regresen dentro de un plazo razonable tras su primera visita no sean cobrados como consulta nueva. Esta regulación de las consultas de seguimiento, según Báez, reduciría el gasto de los afiliados y eliminaría una fuente frecuente de quejas ante la institución.
La comunicación dirigida al superintendente Miguel Ceara Hatton también solicita que SISALRIL realice un estudio técnico y presente una propuesta formal al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) para establecer un límite máximo a las diferencias cobradas por los especialistas. Adicionalmente, la DIDA pide que los consultorios exhiban de manera visible los montos que cobrarán antes de la atención, para que los afiliados puedan tomar decisiones informadas.
Un modelo de atención que podría reducir la presión sobre los especialistas
Más allá de los topes a los copagos médicos, la DIDA incluyó en su defensoría una solicitud estructural: que SISALRIL promueva ante el CNSS la implementación gradual del primer nivel de atención y del sistema de referencia y contrarreferencia en el Régimen Contributivo, tal como está previsto en la Ley 87-01 desde 2001, pero que aún no se ha puesto en marcha de forma efectiva.
Báez argumentó que este modelo permitiría resolver inicialmente diversas condiciones de salud sin necesidad de acudir directamente a un especialista, lo que no solo reduciría los gastos de los afiliados, sino que también organizaría mejor el flujo de los servicios médicos. En la práctica, significaría que el médico de primer nivel actúe como filtro antes de derivar al paciente a una consulta especializada, evitando visitas innecesarias y los copagos que estas generan.
Entre las medidas adicionales que contempla la propuesta se encuentran:
- Actualización periódica del copago y el tope máximo según el IPC.
- Revisión de los honorarios médicos a través del Comité Nacional de Honorarios Profesionales, conforme a la Ley 87-01.
- Obligación de que los prestadores entreguen comprobantes de los pagos realizados.
- Exhibición visible de los montos a cobrar en los consultorios.
- Participación de la DIDA en la mesa técnica que evalúe la propuesta.
- Refuerzo de la supervisión de cobros mientras se considera la iniciativa.
La institución valoró las medidas que SISALRIL ya ha adoptado en esta dirección, como la obligación de entregar comprobantes, pero subrayó que sin un tope regulador claro sobre los copagos médicos, los afiliados seguirán expuestos a cobros discrecionales que el sistema no está en condiciones de controlar.
